Cotação de Seguro de Automóvel

PARA OBTER UM DESCONTO ESPECIAL
FAVOR INFORMAR O NÚMERO DO CPF DOS CONDUTORES, PLACA E RENAVAN DO VEÍCULO.
Solicitante
Nome:
  
Fone:
  
E-mail:
  

Quem indicou?
Dados do Veículo
Marca
Modelo
Ano Fabricação/Modelo:
Placa:
Renavan:
Chassi:
Possui kit GNV:
Sim Não
Informações complementares
Seu seguro:
Novo Renovação
Data de vencimento do seu seguro atual:
Seguradora Atual:
Classe de Bônus:
O seguro atual tem sinistro?
Sim Não
Teve veículo roubado nos 24 meses?
Sim Não
Cidade/UF (ex: Porto Alegre):
  
CEP do Local de Pernoite do Veículo:
  
O Veículo tem dispositivo Anti-Furto?
Sim Não 
Qual?
Perfil dos condutores do veículo - 1° condutor
Nome:
CPF:
Nº CNH:
Sexo:
Masculino Feminino
Data de Nascimento:
  
Estado Civil:
Quantos dias da semana usa o Veículo:
2° condutor
Nome:
CPF:
Nº CNH:
  
Sexo:
Masculino Feminino
Data de Nascimento:
  
Estado Civil:
Quantos dias da semana usa o Veículo:
3° condutor
Nome:
CPF:
Nº CNH:
    
Sexo:
Masculino Feminino
Data de Nascimento:
  
Estado Civil:
Quantos dias da semana usa o Veículo:
Informações complementares do perfil
Tem filhos até 17 anos?
Sim Não
Tem filhos de 18 a 26 anos que utilizam o Veículo?
Sim Não
Tem Garagem Fechada na Residência?
Sim Não
Tem Garagem fechada no Trabalho?
Sim Não
Utilização do Veículo:
Particular Comercial
   

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Av. Senador Tarso Dutra, 565 - Sala 1304 - Petrópolis - CEP 90690-140 - Porto Alegre - RS
Fone 51 3387.0001 - 9999.46159 - henrique@regataseguros.com.br